 |
PEMERINTAH KABUPATEN BLITARRUMAH SAKIT UMUM DAERAH"NGUDI WALUYO" WLINGIJalan Dokter Sucipto Nomor 5 Beru Wlingi Blitar |
 |
Ditagihkan Kepada:
PT Kereta Api Indonesia
Jl. Gubeng Masjid No.39, Pacar Keling, Kec. Tambaksari, Surabaya
| No. Invoice | TRX-20260213-0001 |
| Periode Layanan | January 2026 |
| Unit Layanan | RAWAT JALAN |
| NO | TANGGAL | NO. REG | NO. MR | NAMA PASIEN | LAYANAN | TARIF (Rp.) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 21/11/25 | 0 | 365258 | ATHARAYHAN ABHISEVA GEMMA ANDIGDA | Poli Bedah Plastik | 113.700 |
| 2 | 22/11/25 | 0 | 321666 | YUDI RIANTO | Poli Jantung | 913.300 |
| 3 | 17/12/25 | 0 | 321666 | YUDI RIANTO | Poli Jantung | 1.090.800 |
| 4 | 31/12/25 | 0 | 321666 | YUDI RIANTO | Poli Syaraf | 97.500 |
| 5 | 20/01/26 | 0 | 311694 | IMAM KHOTIM | Poli Jantung | 169.100 |
| 6 | 31/01/26 | 0 | 321666 | YUDI RIANTO | Poli Jantung | 788.400 |
| TOTAL TAGIHAN | Rp 3.172.800 | |||||
Terbilang:
"Tiga Juta Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah"
Mengetahui,
DIREKTUR
dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
NIP. 19720202 200212 2 004
KABAG KEUANGAN
ADI WIDODO, SE
NIP. 19680718 200701 1 017
Wlingi, 11 April 2026
BENDAHARA PENERIMA
IKA SRI MUHARTI, S.Sos
NIP. 19780111 200701 2 012